Seguro de vida: indenizações decorrentes de doença

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As seguradoras pecam, e muito, na medida em que suas cláusulas contratuais são de difícil interpretação ou, quando não, são extremamente severas.

Temos como uma realidade o crescimento da comercialização do seguro de vida. Isso porque a necessidade de segurança é inerente ao ser humano. Seguro de Vida é o contrato pelo qual se obriga o segurador, mediante o recebimento de prêmio, a pagar ao segurado determinada quantia, chamada de capital segurado, quando da ocorrência do evento coberto. Pode ser contratado sob as formas individual ou coletiva.

Assim, o consumidor que contrata um seguro de vida e arca, mensalmente, com o pagamento das mensalidades, denominadas prêmios, acredita estar totalmente coberto, quando da ocorrência do sinistro ou que seus beneficiários assim estarão, no caso do seu óbito.

Entretanto, isso nem sempre acontece, porque as seguradoras interpretam as cláusulas contratuais de forma muito rígida e, para dirimir conflitos, os casos são levados à Justiça.

No contrato de seguro de vida as coberturas mais comuns são:

– morte: pagamento de indenização ao beneficiário em caso de morte do segurado;

– invalidez laborativa permanente total por doença (ILPD): pagamento de indenização em caso de invalidez para a qual não se pode esperar recuperação ou reabilitação, com os recursos terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, para a atividade laborativa principal do segurado;

– invalidez funcional permanente total por doença (IFPD): pagamento de indenização em caso de invalidez consequente de doença que cause a perda da existência independente do segurado, na forma estabelecida no plano de seguro;

– doenças graves: pagamento de indenização em decorrência de diagnóstico 76 77 de doenças devidamente especificadas e caracterizadas no plano de seguro.

Paralelamente, temos como principais negativas oferecidas pelas seguradoras:

– doença pré-existente: não é uma terminologia médica, não existe uma definição médica. Caracteriza-se como pré-existente a doença que já existia no momento da contratação do seguro e não foi devidamente declarada no cartão-proposta de adesão ao contrato de seguro.

O Judiciário entende que a simples pré-existência da moléstia não exclui o direito ao recebimento do capital segurado, mas sim, a ausência de boa-fé do segurado que, ciente de sua existência, omite a doença no momento da contratação do seguro, mais especificamente, no preenchimento do cartão-proposta, o que impede o Segurador de calcular o risco que estará assegurando naquele momento.

Importante que as informações sejam prestadas de forma completa e que sejam condizentes com a verdade dos fatos.

– agravamento do risco: refere-se ao aumento da probabilidade de ocorrência da lesão ao interesse garantido, ou da severidade dessa lesão. Normalmente é alegada nos óbitos decorrentes de embriaguez.

O judiciário entende que o agravamento do risco deve ser comprovado, sob pena de a seguradora não efetuar o pagamento do capital segurado. Assim, a perda da cobertura está condicionada à efetiva constatação de que o agravamento de risco foi condição determinante na existência do sinistro. Referida prova é bastante difícil de ser produzida e o beneficiário tem grande chance de ganho.

– suicídio: o novo Código Civil passou a tratar acerca desse assunto e o entendimento já se encontra pacificado, conforme súmula 105 do STF: “Salvo se tiver havido premeditação, o suicídio do segurado no período contratual de carência não exime o segurador do pagamento do seguro”. O período de carência é de dois anos.

– negativa de invalidez: tanto a invalidez funcional como a laborativa devem ser permanentes, para que o segurado tenha direito ao recebimento da indenização contratada.

Entretanto, o Judiciário interpreta o contrato de forma mais branda, afinal, exigir a perda da existência independente do segurado significa dizer que este sequer conseguirá fazer uso do valor da indenização.

Normalmente, nessas ações, é produzida a prova pericial, não sendo suficiente a declaração de invalidez concedida pelo INSS.

– prescrição: é a extinção de uma ação judicial possível, em virtude da inércia de seu titular por um certo lapso de tempo.

No contrato de seguro, o direito que o segurado possui de receber a indenização prescreve em um ano, conforme disposição expressa no Código Civil, a contar da data que teve ciência inequívoca de sua invalidez. Entretanto, há juízes que entendem pelo prazo de cinco anos, fundamentando no Código de Defesa do Consumidor.

Já o beneficiário, ou seja, a pessoa indicada para receber o valor do capital segurado, na hipótese da ocorrência do sinistro, possui um prazo maior, de três anos, existindo entendimento do Judiciário (STJ) no sentido de ampliar para 10 anos, a contar do evento do óbito.

Súmulas do Superior Tribunal de Justiça já existem acerca desse tema:

229: “O pedido do pagamento de indenização à seguradora suspende o prazo de prescrição até que o segurado tenha ciência da decisão”

278: “O termo inicial do prazo prescricional, na ação de indenização, é a data em que o segurado teve ciência inequívoca da incapacidade laboral”.

Felizmente, o Código de Defesa do Consumidor é aplicado nesses casos e o contrato é interpretado de forma mais benéfica ao segurado.

Ainda, deve o contrato de seguro ser interpretado de acordo com os princípios da boa-fé, da transparência, da proteção, da confiança e das expectativas legítimas dos consumidores, sempre a favor do segurado-consumidor. Nesse sentido, as seguradoras pecam, e muito, na medida em que suas cláusulas contratuais são de difícil interpretação ou, quando não, são extremamente severas.

Presume-se que todos que aderem ao contrato de seguro de vida querem continuar vivos e estar seguros que, quando houver o óbito, seus beneficiários não sofrerão perda ou redução patrimonial instantânea. Enfim, o segurado busca a proteção do bem mais importante para o ser humano – a vida.

Por todas essas razões, certo é que o segurado possui grande chance de êxito perante a seguradora em uma ação judicial.

* Estela do Amaral Alcântara Tolezani é advogada do escritório Vilhena Silva Sociedade de Advogados, especializado em Direito à Saúde. Bacharel em Direito pela Universidade São Judas Tadeu, pós-graduada em Direito Processual Civil pela Faculdade Autônoma de Direito – FADISP

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